SALİHLİ ORGANİZE SANAYİ BÖLGESİ
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI
1- Tesisin adı veya unvanı :………………………………………………………
2- Tesisin sahibi :………………………………………………………
3- Faaliyet konusu :………………………………………………………
4-Tali faaliyet konusu :………………………………………………………
5- Tesisin adresi :………………………………………………………
Tel. no : …………………… e-posta:……………….……. .
6- Pafta,ada ve parsel no :………………………………………………………
7- Mülkiyet durumu Kira ? (Kira sözleşmesi) Malik ? (Tapu sureti)
8- İşyerinin kullanım alanı : Açık alan…………… m2 Kapalı alan…………… m2
9-İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvıların depolaması amacıyla
bulunacak depoların hacmi 1.depo… 2.depo… 3.depo… 4.depo… 5.depo…**
10-İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvıların depolanmasına izin
verilenlerin sınıfı/sınıfları :…………………………………………**
11- Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no: ……………………………………..
12- T.C. kimlik numarası :…………………………….
13-- Ustalık belge no :…………………….(Ticaret siciline kayıtlı olanlardan
istenmez)
14-Ticaret sicil numarası ve kayıtlı olduğu ticaret sicil müdürlüğünün adı:…………..
15- Sınıfı : Birinci sınıf ? İkinci sınıf ?Üçüncü sınıf ?
16- Tesisin bulunduğu yer : Endüstri böl.? Organize san.böl.? Sanayi böl.?
Sanayi sit. ? Yerleşim yeri? Diğer:……………
17- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED
gerekli değildir belgesi var mı? Evet ? Hayır?
18- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyerleri için izin* Var ? Yok ?
19- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor* Var ? Yok ?
20- Çevre izni veya çevre izin ve lisans belgesi* Var ? Yok ?
21- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi* Var ? Yok ?
(Emisyon ve Deşarj İzni)
Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.
Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih
Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.
*İkinci sınıf gayrisıhhî müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhî müesseselerden istenir.
**“Akaryakıt, sıvılaştırılmış petrol gazı, sıvılaştırılmış doğal gaz ve sıkıştırılmış
doğalgaz istasyonu niteliğindeki işyerleri için doldurulacaktır.”
16,18 ve 20 nolu belgelerin 2.ve 3.sınıf gayri sıhhi müesseseler için forma eklenmesi zorunludur.